Die Leistungen nach § 43a SGB V
Die Rechtsvorschrift des § 43a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) regelt den Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen.
Nach § 43a Abs. 1 SGB V haben versicherte Kinder einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.
Heilpädagogische, psychosoziale und soziale Maßnahmen, die außerhalb der Diagnostik erforderlich sind bzw. die andere Behandlungsziele als im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V haben, fallen nicht in die Leistungspflicht bzw. den Zuständigkeitsbereich der GKV. Dies deshalb, weil nur die Diagnostik und die Aufstellung eines Behandlungsplanes der medizinischen Komponente nichtärztlicher sozialpädiatrischer Leistungen zuzurechnen sind.
Allgemeines zur Rechtsvorschrift des § 43a SGB V
Die Rechtsvorschrift des § 43a SGB V wurde mit Wirkung ab dem 01.01.1992 eingeführt. Dies erfolgte durch Artikel 1 Nr. 12 2. ÄndG SGB V vom 20.12.1991. Die Leistungen nach § 43a SGB V gehören zu den Leistungen zur Behandlung einer Krankheit, auf die ein grundsätzlicher Leistungsanspruch nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V besteht.
Mit der gesetzlichen Regelung, die den Anspruch auf die nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen regelt, wird versicherten Kindern ein Leistungsanspruch zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeräumt. Hierbei handelt es sich um Regelleistungen, die als Sachleistungen zur Verfügung gestellt werden.
Die sozialpädiatrischen Leistungen haben zum Ziel, Schädigungen oder Störungen bei Kindern, welche zu einer Krankheit führen können, durch eine frühe Diagnostik und Therapie zu erkennen, zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern.
Das Zusammenwirken von Ärzten und nichtärztlichen Fachkräften in interdisziplinären Funktionseinheiten ist für das Behandlungskonzept kennzeichnend.
Die nichtmedizinischen sozialpädiatrischen Leistungen sind Dienstleistungen, die einen Heilmittelcharakter haben. Die Heilmittel, auf die ein Anspruch nach § 32 SGB V besteht, werden mit der Rechtsvorschrift des § 43a SGB V um die nichtmedizinischen Leistungen erweitert. Zu den nichtmedizinischen Leistungen fallen in diesem Zusammenhang unter anderem die psychosozialen, die psychologischen und die heilpädagogischen Leistungen.
Zum 01.01.2018 wurde in § 43a Abs. 1 SGB V noch folgender Halbsatz ergänzt: „§ 46 (früher § 30 SGB IX) des Neunten Buches bleibt unberührt“. Damit wurde klargestellt, dass für versicherte, behinderte oder von Behinderung bedrohte Kinder auch die Leistungsansprüche nach § 46 SGB IX in Betracht kommen und von diesen in Anspruch genommen werden können, sofern deren Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Bei den Leistungen nach § 46 SGB IX handelt es sich um Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung; diese Leistungen richten sich (ebenfalls) an behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder, die in ihrer körperlichen, sprachlichen, kognitiven, sozialen und emotionalen Entwicklung gefährdet oder verzögert sind.
Anspruchsberechtigte Kinder
Bei den Kindern, die die sozialpädiatrischen Leistungen beanspruchen können, muss es sich um versicherte Kinder handeln. Das heißt, dass eine Versicherung in der GKV im Rahmen einer Familienversicherung, einer Pflichtversicherung oder einer freiwilligen Versicherung bestehen muss. Ein Leistungsanspruch im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V ist für den Anspruch auf die nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen nicht ausreichend.
Die gesetzlichen Vorschriften sehen keine konkrete Altersgrenze vor, bis zu der Kinder die Leistungen nach § 43a SGB V beanspruch können. Der Gesetzgeber hat diesbezüglich bewusst auf die Nennung einer Altersgrenze verzichtet, da die sozialpädiatrischen Leistungen hinsichtlich des Inhalts und des Behandlungsziels sowieso nur für jüngere Kinder in Frage kommen können.
Der Versorgung im dreistufigen System
Die Versorgung der betroffenen Kinder, also die Kinder, die behindert oder von Behinderung bedroht sind, erfolgt in einem dreistufigen System:
- Niedergelassene Ärzte
- Frühförderstellen
- Sozialpädiatrische Zentren
Die Behandlung der Kinder erfolgt grundsätzlich entweder durch die niedergelassenen Ärzte bzw. die Frühförderstellen.
Die Behandlung in sozialpädiatrischen Zentren soll dort nur dann erfolgen, wenn diese nicht von niedergelassenen Ärzten oder Frühfördereinrichtungen aufgrund der Art, Schwere und Dauer der Behinderung des Kindes übernommen werden kann (vgl. Titel 3.2 Abs. 3 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 12.12.1991, RdSchr. 91d). In den sozialpädiatrischen Zentren werden die Kinder von verschiedenen Fachleuten parallel untersucht, die dann eine abgestimmte Diagnose und ein Behandlungskonzept erarbeiten. Die Untersuchung erfolgt im Regelfall durch Tests und spielerische Übungen. Zudem werden die Informationen für die Erarbeitung des Behandlungskonzepts durch Gespräche mit den Erziehungsberechtigten und ggf. weiteren Beziehungspersonen gewonnen.
Die Behandlungsmaßnahmen, die sich aus dem Behandlungsplan ergeben, werden von der GKV im Rahmen der Krankenbehandlung geleistet. Sofern Komplexleistungen erforderlich sind, werden diese von den Rehabilitationsträgern erbracht, die die Leistungsentgelte nach regionalen Vereinbarungen aufteilen.
Für Maßnahmen, die außerhalb der Diagnostik anfallen sollten, kommt die GKV nicht als Leistungsträger in Betracht. Die örtlichen und überörtlichen Sozialhilfeträger und die Träger der öffentlichen Jugendhilfe können ggf. nach deren Bestimmungen Leistungen übernehmen, welche die psychosozialen, sozialen oder heilpädagogischen Maßnahmen betreffen.
Anspruch in der ambulanten psychiatrischen Behandlung
Mit § 43a Abs. 2 SGB V wird noch bestimmt, dass versicherte Kinder einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen haben, welche unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden.
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