Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung nach § 2 SGB V
Die Rechtsvorschrift des § 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthält Grundsätze über die Leistungen, welche die Gesetzliche Krankenversicherung zu erbringen hat. Die einzelnen Leistungen werden im Dritten Kapitel des SGB V genauer beschrieben und definiert.
Allgemeines zu den GKV-Leistungen
Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Nicht ausgeschlossen sind dabei Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen.
Mit dieser Regelung wird der grundsätzliche Leistungsanspruch und die Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verdeutlicht. Die GKV hat die Leistungen zur Verfügung zu stellen, was bedeutet, dass sich die Versicherten die erforderlichen Leistungen nicht selbst beschaffen müssen.
Durch den Hinweis auf die Eigenverantwortung der Versicherten wird die Erfüllungspflicht der Krankenkassen nicht eingeschränkt. Mit diesem Hinweis auf die Eigenverantwortung verdeutlicht der Gesetzgeber, dass die Versicherten nicht sämtliche denkbare Leistungen geltend machen können bzw. dass die GKV nicht sämtliche denkbare Leistungen übernehmen muss. Zusätzlich wird durch den Hinweis auf die Eigenverantwortung verdeutlicht, dass Krankenkassen diese Leistungen nicht übernehmen dürfen, die schon kraft Gesetzes der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet werden; als Beispiel sind hier die ausgeschlossenen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel im Sinne des § 34 SGB V zu nennen.
Die Regelung, dass Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nicht von der Leistungserbringung durch die GKV ausgeschlossen sind, macht die Zugehörigkeit dieser Leistungen zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung klar. Zu diesen Leistungen gehören beispielsweise die Homöopathie oder die anthroposophische Medizin. Auch wenn diese Leistungen der besonderen Therapierichtungen nicht ausgeschlossen sind, muss auch bei diesen das Wirtschaftlichkeitsgebot genauso beachtet werden, wie die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen.
Zudem regelt § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, dass die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen. Das bedeutet, dass die Leistungen einen bestimmten Qualitätsstandard haben müssen und auch wirksam sein müssen. Leistungen entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, wenn diese mit wissenschaftlich anerkannten Methoden erbracht werden. Die sogenannten Außenseitermethoden oder nicht ausreichend erprobte Verfahren sind daher von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. S. hierzu auch: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Leistungen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen
Zum 01.01.2012 wurde § 2 Abs. 1a SGB V eingeführt, der den Anspruch auf Leistungen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen beschreibt. Danach haben Versicherte einen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichenden Anspruch auf Leistungen, wenn diese:
- an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder an einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leiden,
- ein medizinischer Standard für allgemein anerkannte Leistungen fehlt und zugleich
- eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Nur wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann eine Leistung zu Lasten der GKV gewährt werden, die nach dem allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht.
Eine nach dem allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht dann nicht zur Verfügung, wenn die Leistung nicht als Sachleistungsanspruch zur Verfügung steht (da sich nicht vom G-BA als anerkannte Behandlungsmethode klassifiziert wurde).
Sachleistungs-/Dienstleistungsprinzip
Mit § 2 Abs. 2 SGB V wird geregelt, dass die Versicherten die Leistungen der GKV als Sachleistungen und als Dienstleistungen erhalten, soweit das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) nicht Abweichendes vorsehen.
Mit dieser Rechtsvorschrift wird das in der GKV vorliegende Sachleistungsprinzip beschrieben; das Sachleistungsprinzip umfasst sowohl die Sachleistungen als auch die Dienstleistungen. Das bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Leistungen in natura erbringen müssen. Die Versicherten sind nicht unmittelbar mit der Bezahlung dieser Leistungen zuständig (die Bezahlung erfolgt vielmehr mittelbar über den Krankenversicherungsbeitrag). Leistungen im Wege der Kostenerstattung dürfen von der GKV nur dann erfolgen, wenn dies durch das SGB V ausdrücklich vorgesehen ist.
Vielfalt der Leistungserbringer/religiöse Bedürfnisse
Nach § 2 Abs. 3 SGB V ist bei der Auswahl der Leistungserbringer ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
Nach dieser Regelung sind die religiösen Bedürfnisse der Versicherten zu berücksichtigen. Das bedeutet, dass einerseits die Auswahl der Leistungserbringer durch die Krankenkassen, andererseits die Art und Weise der Leistungserbringung diesbezüglich zu beachten sind.
Durch diese Regelung sind jedoch auch die Krankenkasse verpflichtet, eine reichhaltige Angebotsstruktur zu gewähren, welche es den Versicherten ermöglicht, bei der Inanspruchnahme der Leistungen unter mehreren Leistungserbringern zu wählen.
Inhalt und Umfang der Leistungen
Mit § 2 Abs. 4 SGB V wird geregelt, dass die Krankenkassen, die Leistungserbringer und die Versicherten darauf zu achten haben, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht werden und auch nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
Mit dieser gesetzlichen Regelung werden alle verpflichtet, die an der Leistungserbringung bzw. Leistungsinanspruchnahme beteiligt sind, sich verantwortungsbewusst zu verhalten. Auch das in der GKV herrschende Wirtschaftlichkeitsgebot, welches in § 12 SGB V konkretisiert wird, wird hier bereits pauschal aufgegriffen.
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