Fettabsaugung wird weder als ambulante noch als stationäre Behandlung übernommen
Eine gesetzlich Krankenversicherte hat nach einem Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17.04.2008 (Az. L 5 KR 174/07) keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine ambulante Fettabsaugung. Dies gilt auch für den Fall, wenn die Behandlung stationär erfolgt.
Hintergrund
Eine im Jahr 1981 geborene Versicherte beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Fettabsaugung (Liposuktion), da sie an schmerzhaften Lipödemen an den Beinen und an den Armen litt. Hierzu legte sie von ihrem behandelnden Arzt ein Attest vor mit dem bestätigt wurde, dass die Versicherte durch die Lipödeme eine deutliche Einschränkung im täglichen Leben in Kauf nehmen muss. Aus diesem Grund wird eine ambulante oder stationäre Fettabsaugung befürwortet.
Die Krankenkasse legte das Attest des behandelnden Arztes dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Begutachtung vor. Der MDK merkte in seiner Stellungnahme an, dass es sich bei der beantragten Fettabsaugung um eine neue Behandlungsmethode handelt. Für diese Behandlungsmethode hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) jedoch noch keine Stellungnahme bzw. Empfehlung abgegeben. Zudem wurde durch den MDK bestätigt, dass in dem Einzelfall keine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Fettabsaugung vorliegt.
Da die Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme aufgrund der MDK-Stellungnahme ablehnte, legte die Versicherte Klage beim Sozialgericht Speyer ein. Gleichzeitig ließ die Versicherte die Fettabsaugung im Krankenhaus auf eigene Kosten durchführen. Hierbei sind ihr Kosten in Höhe von 18.462,00 € entstanden.
Klage- und Berufungsverfahren
Das Klageverfahren verlief für die Versicherte negativ. Mit Urteil vom 24.08.2007 (Az. S 13 KR 219/06) lehnte auch das zuständige Sozialgericht Speyer die Kostenübernahme seitens der Krankenkasse für die beantragte Fettabsaugung ab. Daraufhin erfolgte die Berufung zum Landessozialgericht.
Auch in der zweiten sozialgerichtlichen Instanz blieb die Versicherte erfolglos. Mit Urteil vom 17.04.2008 (Az. L 5 KR 174/07) lehnte auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz die Kostenübernahme ab. Hierzu wurde ausgeführt, dass ein Anspruch auf die Kostenerstattung sich nur nach § 13 Abs. 3 SGB V ergeben könne. Um einen Kostenerstattungsanspruch hierzu jedoch herbeizuführen, muss von der Krankenkasse die Leistung entweder zu Unrecht abgelehnt worden sein oder die beklagte Krankenkasse konnte, da es sich um eine unaufschiebbare Leistung handelt, nicht rechtzeitig erbringen. Beide Punkte werden jedoch nicht erfüllt.
Ambulant vor stationär
Wie der behandelnde Arzt mit seinem Attest bestätigte, konnte die Leistung auch ambulant durchgeführt werden. Voraussetzung für eine Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung ist jedoch, dass das Behandlungsziel durch eine ambulante Behandlung nicht erreicht werden kann. Hier gilt in der Gesetzlichen Krankenversicherung der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Daher ist der Anspruch auf eine stationäre Behandlung aus diesem Grunde ausgeschlossen.
Fehlende Stellungnahme durch G-BA
Zu der neuen ambulanten Behandlungsmethode der Fettabsaugung hat der Gemeinsame Bundesausschuss bislang noch keine positive Stellungnahme abgegeben. Daher war die Krankenkasse auch nicht – da auch zusätzlich der MDK die medizinische Erforderlichkeit nicht bestätigte – zur Kostenübernahme im ambulanten Bereich verpflichtet. Die Richter merkten zusätzlich in ihrem Urteil vom 17.04.2008 noch an, dass die Versicherten kein Wahlrecht zwischen einer ambulanten und einer stationären Behandlung haben. Denn wenn die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann, schuldet die Krankenkasse keine stationäre Behandlung.
Zusätzlich wurde der Hinweis gegeben, dass eine neue Behandlungsmethode, für die der G-BA noch keine Stellungnahme abgegeben hat, dennoch stationär durchgeführt werden kann. Daher unterscheiden sich die Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die Krankenkasse für eine ambulante und stationäre Behandlung.
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