Die Gruppenprophylaxe nach § 21 SGB V
Die Gesetzliche Krankenversicherung muss für ihre Versicherten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr Leistungen der Individualprophylaxe (nach § 22 SGB V) erbringen. Darüber hinaus verpflichtet der Gesetzgeber die gesetzlichen Krankenkassen, dass diese zur Verhütung von Zahnerkrankungen auch Maßnahmen der Gruppenprophylaxe fördern und sich an den Kosten beteiligen müssen. Die Rechtsgrundlage für die Gruppenprophylaxe ist § 21 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Krankenkassen wirken an der Gruppenprophylaxe mit
Der Anspruch nach § 21 SGB V besteht für die Versicherten grundsätzlich bis zum vollendeten 12. Lebensjahr. Allerdings handelt es sich hier nicht um individuelle Leistungen, die ein Versicherter gegenüber seiner Krankenkasse einfordern kann. Die Gruppenprophylaxe wird vielmehr von den Krankenkassen zusammen mit anderen Kostenträgern bereitgestellt. Neben den Krankenkassen müssen sich auch der öffentliche Gesundheitsdienst und die Zahnärzte personell und finanziell an den gruppenprophylaktischen Maßnahmen beteiligen. Durch die gesetzliche Regelung wird damit klargestellt, dass die Maßnahmen der Gruppenprophylaxe nicht ausschließlich von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden, sondern diese für die Mitfinanzierung zuständig sind.
Die Krankenkassen sollen bei der Durchführung der Gruppenprophylaxe mit den für die Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen und den Zahnärzten zusammenarbeiten.
Sollten in einer Region keine ausreichenden Maßnahmen der Gruppenprophylaxe durchgeführt werden können, können die Krankenkassen diese Maßnahmen auch selbst durchführen.
Das Angebot an gruppenprophylaktischen Maßnahmen, an deren Durchführung und Finanzierung sich die Krankenkassen zu beteiligen haben, ist grundsätzlich auf die Versicherten beschränkt, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Da bereits ab dem sechsten (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) ein Anspruch auf die Individualprophylaxe nach § 22 SGB V besteht, können Versicherte ab dem vollendeten sechsten bis zum vollendeten 12. Lebensjahr (bestimmte Personenkreis bis zum vollendeten 16. Lebensjahr, s. unten) sowohl die Individual- als auch die Gruppenprophylaxe in Anspruch zu nehmen.
Gruppenprophylaxe bis zum vollendeten 16. Lebensjahr
Nach § 21 Abs. 1 Satz 3 SGB V werden die gruppenprophylaktischen Maßnahmen in Schulen und Behinderteneinrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt. Die Ausweitung des Personenkreises bis zum 16. Lebensjahr wurde mit dem GKV-Reformgesetz im Jahr 1999 umgesetzt.
Der Gesetzgeber hat die Gruppenprophylaxe für diesen Personenkreis deshalb bis zum 16. Lebensjahr ausgeweitet, damit für die genannten Jugendlichen die Möglichkeiten für zahnerhaltende und prophylaktische Maßnahmen gestärkt wird. Hier kommen Gruppen von Jugendlichen in Frage, die bestimmte Schultypen oder Schulen in sozialen Brennpunkten besuchen. Auch für Jugendliche in Einrichtungen für behinderte Menschen und in beschützenden Werkstätten ist die Gruppenprophylaxe bis zum vollendeten 16. Lebensjahr möglich.
Inhalt der gruppenprophylaktischen Maßnahmen
Die gruppenprophylaktischen Maßnahmen werden – wie bereits der Name bzw. die Bezeichnung ausdrückt – primär in der Gruppe durchgeführt. Hier kommen in erster Linie die Kindergärten und die Schulen als Durchführungsort in Frage.
Im Rahmen der Gruppenprophylaxe werden Maßnahmen angeboten, welche sowohl die Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen zum Inhalt haben. Insbesondere umfassen die gruppenprophylaktischen Maßnahmen die Untersuchung der Mundhöhle, die Erhebung des Zahnstatus, die Ernährungsberatung, die Zahnschmelzhärtung und die Mundhygiene.
Für Kinder, die ein besonders hohes Risiko haben, an Karies zu erkranken, müssen spezifische Programme entwickelt werden.
Vereinbarungen und Empfehlungen zur Finanzierung und Umsetzung
Nach § 21 Abs. 2 SGB V müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den zuständigen Stellen gemeinsame Rahmenvereinbarungen schließen.
Vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen müssen bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen insbesondere über Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle beschlossen werden. Aufgrund dieses gesetzlichen Auftrags wurde die erste Rahmenempfehlung, welche auf den 17.06.1993 datiert, von den (damals) Spitzenverbänden der Krankenkassen herausgebracht. In dieser Rahmenempfehlung wurde geregelt, dass die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) für die Dokumentation, Erfolgskontrolle und die Auswertung der gruppenprophylaktischen Maßnahmen zuständig ist.
Nachdem für bestimmte Personenkreise die gruppenprophylaktischen Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr ausgeweitet wurden, kam es zur Weiterentwicklung des Durchführungskonzeptes zur Gruppenprophylaxe. Dieses neue, angepasste Konzept datiert vom 20.11.2000.
Sollte eine gemeinsame Rahmenempfehlung nach § 21 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht zustanden kommen, werden nach § 21 Abs. 3 SGB V Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen Rahmenempfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt.
