Die Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V

Mit der Rechtsvorschrift des § 14 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) werden die Krankenkassen ermächtigt, für bestimmte Versicherte eine Teilkostenerstattung in ihrer Satzung vorzusehen. Mit dieser Möglichkeit wird erreicht, dass für bestimmte Versicherte die Kostenerstattung gewählt werden kann und diese nicht ausschließlich die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistung in Anspruch nehmen muss. Zudem wird dem Umstand Rechnung getragen, dass ein Anspruch auf Beihilfe besteht und daher der vollumfängliche Leistungsanspruch der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht benötigt wird.

Die von § 14 SGB V erfassten Personenkreise

Die Möglichkeit der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V wird für folgende Personenkreise ermöglicht:

  • Angestellte und Versorgungsempfänger der Krankenkassen und ihrer Verbände, für die eine Dienstordnung nach § 351 Reichsversicherungsordnung (RVO) gilt.
  • Beamte, die in einer Betriebskrankenkasse oder in der knappschaftlichen Rentenversicherung tätig sind.

Die Satzung kann für den Personenkreis, für den die Teilkostenerstattung ermöglicht werden kann, bestimmten, dass an die Stelle der nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Leistungen ein Anspruch auf Teilkostenerstattung tritt. Dabei darf sich die Regelung der Satzung in Bezug auf die Teilkostenerstattung ausschließlich auf den genannten Personenkreis beziehen. Weitere Personenkreise können nicht in die Möglichkeit der Teilkostenerstattung einbezogen werden, da es sich bei der Aufzählung der Personenkreise im § 14 SGB V um eine abschließende Aufzählung handelt.

Die Personenkreise, die in die Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V einbezogen werden, sollen einen Krankenversicherungsschutz erwerben können, der ihren Bedürfnissen entspricht. Mit dieser Regelung wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die von § 14 SGB V erfassten Personenkreise einen Anspruch auf Beihilfe haben. Dementsprechend kann bei einem eingeschränkten Leistungsanspruch auch der Beitragssatz für einzelne Mitgliedergruppen ermäßigt werden.

Das Nähere zur Durchführung des Erstattungsverfahrens und die Höhe des Erstattungsanspruchs nach Prozentsätzen (Vomhundertsätzen) muss die Krankenkasse regeln. Mit dieser Regelung kann jede Krankenkasse die Höhe des Erstattungsanspruchs nach den jeweiligen Beihilfeansprüchen der Angestellten, Versorgungsempfängern und Beamten abstufen.

Wahl/Entscheidung für Teilkostenerstattung

Mit § 14 Abs. 2 SGB V wird geregelt, dass sich die betroffenen Versicherten jeweils im Voraus für die Dauer von zwei Jahren für die Teilkostenerstattung entscheiden können. Entscheidet sich ein Mitglied für die Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V, wirkt diese Entscheidung auch für die Familienangehörigen, die nach § 10 SGB V familienversichert sind.

Der Zwei-Jahres-Zeitraum, für den die Teilkostenerstattung gewählt wird, bezieht sich nicht auf zwei Kalenderjahre. Vielmehr handelt es sich um einen Zeitraum von zwei Zeitjahren.

Die Form, mit der die Erklärung zur Inanspruchnahme der Teilkostenerstattung abgegeben werden muss, muss ebenfalls in der Satzung geregelt werden. Dies gilt auch für den Zeitpunkt, ab dem eine Erklärung wirksam wird. Im Regelfall dürfte dies der erste Tag eines Monats sein, beispielsweise der erste Tag des Monats, der auf die Abgabe der Wahlerklärung folgt.

Nach Ablauf des Zwei-Jahres-Zeitraums ist eine neue Wahlerklärung für die Teilkostenerstattung abzugeben, wenn diese weiterhin gewünscht wird. Die zuständige Krankenkasse ist angehalten, auf die Neuausübung des Wahlrechts hinzuwirken, damit eine nahtlose Teilkostenerstattung gewährleistet werden kann.

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