Die Leistung „Empfängnisverhütung“ nach § 24a SGB V
Die Leistung „Empfängnisverhütung“ gehört zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Anspruchsgrundlage für diese Leistung ist § 24a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Allgemeines zur Leistung „Empfängnisverhütung“
Die Leistungsvorschrift des § 24a SGB V, mit der der Anspruch auf die Empfängnisverhütung geregelt ist, sieht für Versicherte einen Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung vor. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln. Darüber hinaus umfasst der Leistungsanspruch für Versicherte bis zum vollendeten 22. Lebensjahr die Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisregelnden Mitteln.
Zur Konkretisierung des Leistungsanspruchs nach § 24a SGB V haben die Spitzenverbände der Krankenkassen einige Punkte zur Leistung Empfängnisverhütung in einem Gemeinsames Rundschreiben festgehalten. Hierbei handelt es sich um das „Gemeinsame Rundschreiben zu Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch vom 14.12.2011“ (RdSchr. 11e).
Die Leistung „Empfängnisverhütung“ wird von den Krankenkassen als Sachleistung zur Verfügung gestellt.
Der Anspruch auf die Leistungen, die im Rahmen der Empfängnisverhütung erbracht werden können, können sowohl von männlichen als auch weiblichen Versicherten beansprucht werden. Hierbei sind für den Leistungsanspruch die Motive für die Inanspruchnahme ohne Bedeutung. Sobald ein Beratungswunsch aufgrund der biologischen Entwicklung nicht sinnlos erscheint, ist der Leistungsanspruch unabhängig von einem konkreten Lebensalter gegeben.
Die ärztliche Beratung
Die ärztliche Beratung umfasst sowohl die ärztliche Beratung als auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln (§ 24 Abs. 1 SGB V).
Die ärztliche Beratung kann einerseits die Empfängnisverhütung zum Ziel haben, andererseits aber auch die Herbeiführung einer Schwangerschaft. Damit werden den Versicherten medizinische Informationen über Sexualaufklärung, Verhütung und Familienplanung gegeben, wobei die allgemeine Sexualaufklärung und Sexualberatung nicht von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasst wird.
Bezüglich der Untersuchungen besteht auf diese ein Anspruch, wenn sie im Zusammenhang mit den Fragen der Empfängnisregelung erforderlich sind. Hierzu gehören auch humangenetische Untersuchungen von Frau und Mann, welche die Gefährdung für Mutter und Kind bei begründetem Verdacht auf ein genetisches Risiko abklären sollen (vgl. Punkt 2.3 Abs. 3 RdSchr. 11e).
Ebenfalls gehört die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln zur Leistungspflicht der GKV. Bei den empfängnisregelnden Mitteln kann es sich um Mittel zur Empfängnisverhütung oder um Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft handeln.
Die Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln
Mit § 20a Abs. 2 SGB V wird der Anspruch für Versicherte auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln definiert. Der Anspruch besteht bis zum vollendeten 22. Lebensjahr.
Hinweis: Die Altersgrenze, bis zu der von der GKV die Kosten für verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mittel übernommen wurden, lag in der Vergangenheit beim vollendeten 20. Lebensjahr. Diese Altersgrenze wurde ab dem 29.03.2019 auf das vollendeten 22. Lebensjahr angehoben. Die Änderung wurde mit dem „Gesetz zur Verbesserung der Information über einen Schwangerschaftsabbruch“ (bekanntgegeben im Bundesgesetzblatt am 28.03.2019, BGBl. I S. 350) umgesetzt.
Als empfängnisverhütende Mittel kommen sowohl hormonal wirkende Arzneimittel als auch mechanisch wirkende Mittel in Frage. Bei den Arzneimitteln ist das „klassische“ Beispiel die Antibabypille. Bei den mechanischen Mitteln kann beispielsweise die Spirale in Frage kommen. Ausgenommen sind von der Leistungspflicht Mittel, welche nicht apothekenpflichtig sind und die nicht verschreibungspflichtig sind (z. B. Kondome oder Schaumtabletten).
Neben den verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln können nach § 24a Abs. 2 Satz 2 SGB V auch nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva von der GKV übernommen werden. Bei Notfallkontrazeptiva handelt es sich um Arzneimittel zur postkoitalen Empfängnisverhütung. Diese Arzneimittel sollen also eine ungewollte Schwangerschaft verhindern, wenn sie nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Für die „Pille danach“ werden damit ebenfalls die Kosten von der GKV übernommen, sofern der Arzt hierfür ein ärztliches Rezept ausstellt.
Über das konkrete empfängnisverhütende Mittel trifft der verordnete Arzt die Entscheidung entsprechend der medizinischen Notwendigkeit. Sollten mehrere Mittel zur Auswahl stehen, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechend § 12 SGB V zu beachten. In diesem Zusammenhang ist auch zu beachten, dass die Kosten für die empfängnisverhütenden Mitteln längstens bis zum vollendeten 22. Lebensjahr übernommen werden.
Die Leistungspflicht für empfängnisverhütende Mittel besteht bis zum vollendeten 22. Lebensjahr. In diesem Zusammenhang muss jedoch beachtet werden, dass die gesetzliche Zuzahlungspflicht zu Arzneimitteln bereits ab dem vollendeten 18. Lebensjahr besteht. Das bedeutet, dass 18järige bis 22jährige Versicherte die Zuzahlung entsprechend § 31 Abs. 3 SGB V leisten müssen.
