Die stationären und ambulanten Hospizleistungen nach § 39a SGB V
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf Hospizleistungen.
Inhaltsverzeichnis:
Allgemeines
Mit den Hospizleistungen enthält der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen, welche die Versicherten in der letzten Lebensphase in Anspruch nehmen können. Mit den Hospizleistungen wird die medizinische, pflegerische, psychologische und seelsorgerische Versorgung der Betroffenen gefördert bzw. verbessert. Durch die Hospizleistungen soll es zu einer Verbesserung der Lebensqualität sterbender Menschen kommen, mit denen die Würde nicht angetastet und die aktive Sterbehilfe ausgeschlossen wird.
Die Hospizleistungen werden von der Krankenversicherung als Zuschuss gewährt. Mit der Ergänzung durch andere Leistungen bzw. Zuschüssen kommt es jedoch zu keiner finanziellen Belastung für die betroffenen Versicherten. Das heißt, dass neben den gesetzlichen Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel keine Eigenbeteiligungen für die Versicherten entstehen bzw. entstehen dürfen.
Die Hospizleistungen werden in einem Hospiz erbracht, wobei hierbei zwischen den Erwachsenenhospizen und den Kinderhospizen unterschieden wird. Auch bei den Anspruchsvoraussetzungen wird zwischen Erwachsenen- und Kinderhospizen unterschieden.
Im Regelfall wird die Hospizleistung durchgängig in einem Hospiz (vollstationär) in Anspruch genommen. Es bestehen jedoch auch die Angebote und die Möglichkeit, dass die Hospizleistungen teilstationär in Anspruch genommen werden können. Im Falle einer teilstationären Hospizbehandlung erfolgt – wie auch bei der Tagespflege nach § 41 SGB XI – tagsüber die Aufnahme in das Hospiz und der Versicherte befindet sich abends und nachts zu Hause.
Historie
Während die Rechtsvorschriften bis Juli 2009 für die Versicherten einen Eigenanteil bei Inanspruchnahme von Hospizleistungen vorsahen, kam es im Juli 2009 zu einer Leistungsverbesserung. Im Rahmen des „Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ wurde eine Änderung des § 39a SGB V beschlossen und umgesetzt.
Ab dem 23.07.2009 zahlten die Krankenkassen aufgrund der gesetzlichen Änderungen 90 Prozent der zuschussfähigen Kosten. Bei Kinderhospizen lag und liegt der Leistungsbetrag bei 95 Prozent der zuschussfähigen Kosten. Ein Eigenanteil für die Versicherten ist seit dem 23.07.2009 nicht mehr angefallen. Die evtl. noch verbleibenden Kosten müssen vom Hospiz getragen werden; diese Kosten müssen über Spenden aufgebracht werden.
Im Rahmen des „Hospiz- und Palliativgesetztes“ (HPG), welches am 08.12.2015 in Kraft getreten ist, wurde der Leistungsbetrag für stationäre Hospizleistungen einheitlich für Erwachsene (wie zuvor schon für Kinder) auf 95 Prozent erhöht bzw. festgesetzt.
Der Zuschuss von 95 Prozent bezieht sich auf die Vereinbarungen, welche die Vertragspartner als tagesbezogene Bedarfssätze festlegen.
Stationäres Erwachsenenhospiz
Damit für einen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Hospizleistung (Erwachsenenhospiz) besteht, müssen einige Voraussetzungen erfüllt werden.
Eine Voraussetzung ist, dass die Versicherten keiner Krankenhausbehandlung bedürfen.
Darüber hinaus darf eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht möglich sein. Dies ist dann gegeben, wenn der aus der Krankheit resultierende palliativ-medizinische und/oder psychosoziale Versorgungsbedarf die Möglichkeit der bisher Betreuenden regelmäßig übersteigt. Neben den Angehörigen selbst werden in diesem Zusammenhang auch die vertragsärztliche Versorgung, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die Leistungen der ambulanten Hospizdienste und auch die Angebote durch weitere familien-ergänzenden ambulanten Versorgungsformen einbezogen und bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs berücksichtigt.
Zudem müssen die Versicherten an einer Erkrankung leiden, welche bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Bei der Krankheit muss es sich um eine progressiv verlaufende Krankheit handeln, bei der eine Heilung ausgeschlossen ist und entweder eine palliativ-pflegerische und palliativ-medizinische Versorgung notwendig oder vom Versicherten gewünscht ist. Die Krankheit darf nur noch eine begrenzte Lebenserwartung von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten erwarten lassen.
Für Versicherte, die bereits in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt werden, ist grundsätzlich die Notwendigkeit für Leistungen der Hospizversorgung nicht gegeben. Sollte in Einzelfällen die angemessene Versorgung im Pflegeheim nicht möglich sein, kann die stationäre Hospizversorgung in Betracht kommen. Dies kann dann der Fall sein, wenn selbst durch die Einbindung von ambulanten Leistungserbringern (z. B. Leistungserbringer der „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“) und ambulanten Hospizdiensten der hohe palliative Versorgungsbedarf nicht gedeckt und die Versorgung nicht sichergestellt werden kann.
Ein Vertragsarzt oder ein Krankenhausarzt muss schriftlich bestätigen, dass eine Krankheit, welche für den Anspruch auf Hospizleistungen bestehen muss (s. oben), vorliegt und dass die Notwendigkeit einer stationären Hospizleistung besteht. Die zuständige Krankenkasse entscheidet daraufhin über den Leistungsanspruch und holt ggf. noch eine Beurteilung des Medizinischen Dienstes (MD) ein.
Die Leistungshöhe bei Hospizleistungen für Erwachsene beträgt 95 Prozent der zuschussfähigen Kosten unter Anrechnung der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung.
Die Eckpunkte der Hospizleistungen für Erwachsene in Kürze:
- Versicherter darf keiner Krankenhausbehandlung bedürfen.
- Eine Erkrankung, welche die Hospizleistung erforderlich macht, muss vorliegen.
- Eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten darf nicht mehr möglich sein.
- Die Hospizleistungen betragen 95 Prozent des tagesbezogenen Bedarfssatzes; Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung werden angerechnet.
Stationäres Kinderhospiz
Bei Kindern müssen besondere Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch auf stationäre Hospizleistungen (Kinderhospiz) erfüllt werden, da gerade bei Kindern besondere Herausforderungen bestehen.
Ein Anspruch auf Hospizleistungen nach § 39a SGB V und damit für die Aufnahme in ein stationäres Kinderhospiz besteht für Kinder, die unheilbar krank sind und das Kind eine verkürzte Lebenserwartung von Tagen, Wochen, Monaten oder auch Jahren hat.
Das Kind darf das 27. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Eine weitere Anspruchsvoraussetzung ist, dass eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V nicht erforderlich ist oder vom Kind, den Eltern bzw. Sorgeberechtigten nicht gewünscht wird. Zudem darf eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie in Bezug auf den palliativ-pflegerischen Versorgungsbedarf und/oder psychosozialen Versorgungsbedarf nicht ausreichend sein.
Ein Vertragsarzt oder ein Krankenhausarzt muss auch bei Kindern schriftlich bestätigen, dass eine Krankheit, welche den Anspruch auf Kinderhospizleistungen voraussetzt (s. oben), vorliegt und dass die Notwendigkeit einer stationären Hospizleistung besteht. Die zuständige Krankenkasse entscheidet auch hier individuell über den Leistungsanspruch und holt ggf. noch eine Beurteilung des Medizinischen Dienstes (MD) ein.
Die Leistungshöhe bei Hospizleistungen für Kinder beträgt 95 Prozent der zuschussfähigen Kosten unter Anrechnung der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung.
Die Eckpunkte der Hospizleistungen für Kinder in Kürze:
- Das Kind darf keiner Krankenhausbehandlung bedürfen.
- Um ein Kind handelt es sich, wenn das 27. Lebensjahr noch nicht vollendet wurde.
- Eine Erkrankung, welche die Hospizleistung erforderlich macht, muss vorliegen.
- Eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten darf nicht mehr möglich sein.
- Die Hospizleistungen betragen 95 Prozent des tagesbezogenen Bedarfssatzes; Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung werden angerechnet.
Anrechnung von Leistungen nach dem SGB XI
Mit § 39a Abs. 1 SGB V wird geregelt, dass der Leistungsanspruch von 95 Prozent der zuschussfähigen Kosten beträgt und die Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) – also der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung – anzurechnen sind. Das bedeutet, dass der Zuschuss zu den Hospizleistungen gegenüber den Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nachrangig ist.
Sofern aus der Sozialen Pflegeversicherung ein Leistungsanspruch auf Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI realisiert werden kann, müssen die nach diesen Rechtsvorschriften bestehenden Leistungsbeträge vorrangig ausgeschöpft werden. Die Kurzzeitpflege kann um den Leistungsanspruch auf Verhinderungspflegenach § 39 SGB XI erhöht werden, sofern dieser (noch) gegeben ist. Der Leistungsanspruch auf die Verhinderungspflege setzt voraus, dass der Pflegebedürftige in seiner häuslichen Umgebung mindestens sechs Monate gepflegt wurde und zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet ist.
Auch die Leistungen der teilstationären Pflege (Tages- oder Nachtpflege) nach § 41 SGB XI sind vorrangig auszuschöpfen, sofern hierfür die Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Der Anspruch auf die teilstationäre Pflege kann sich für Versicherte in einer teilstationären Hospizeinrichtung bereits dann ergeben, wenn das Hospiz zugleich als teilstationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist.
Hospizeinrichtungen
Die stationären Hospizleistungen werden in Hospizen erbracht. Hierbei handelt es sich um kleine Einrichtungen, die einen familiären Charakter aufweisen. Im Regelfall haben die stationären Hospize acht bis maximal 16 Plätze.
Fahrkosten im Zusammenhang mit der stationären Hospizversorgung
Da es sich bei der stationären Hospizversorgung um eine stationäre Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung handelt, können hierfür auch die Fahrkosten nach § 60 SGB V – welche über den gesetzlichen Eigenanteil hinausgehen – übernommen werden (s. hierzu auch Fahrkosten | stationäre Hospizversorgung). Dies betrifft die Fahrkosten in das Hospiz und – was in der Praxis durchaus vorkommt – nach der Entlassung aus dem Hospiz nach Hause.
Auch teilstationäre Hospizleistungen sind stationäre Leistungen im Sinne des § 60 SGB V, weshalb auch hierfür die Fahrkosten übernommen werden können.
Ambulante Hospizdienste
Nach § 39a Abs. 2 SGB V müssen die Krankenkassen ambulante Hospizdienste fördern. Die Förderung ist für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären bzw. teilstationären Hospizversorgung bedürfen. Hierbei muss es sich um ambulante Hospizdienste handeln, welche qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung im Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe erbringen.
Die Förderung durch die Krankenkassen erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personal- und Sachkosten. Der Zuschuss bezieht sich auf Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung betragen je Leistungseinheit 13 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV und dürfen die zuschussfähigen Personal- und Sachkosten des Hospizdienstes nicht überschreiten.