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Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit in der GKV

Für die gesamte Sozialversicherung bzw. die einzelnen Sozialversicherungszweige besteht der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Bereits im Ersten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), in dem die Gesetzliche Krankenversicherung geregelt wird, wird der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz festgeschrieben. Insbesondere das Verwaltungshandeln der Krankenkassen wird mit § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V und § 4 Abs. 4 SGB V unterstellt.

Die Leistungserbringer werden mit § 70 Abs. 1 SGB V zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet.

Die für den einzelnen Versicherten konkretisierende Rechtsvorschrift des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist § 12 SGB V. Diese Rechtsvorschrift befindet sich im Dritten Kapitel (Leistungen der Krankenversicherung) im Zweiten Abschnitt (Gemeinsame Leistungsvorschriften).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V

Mit § 12 Abs. 1 SGB V wird geregelt, dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Die Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind,

  • können Versicherte nicht beanspruchen,
  • dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und
  • die Krankenkassen nicht bewilligen.

Bei der Rechtsvorschrift des § 12 SGB V handelt es sich um eine Rechtvorschrift, welche keinen restriktiven Charakter hat. Der Wirtschaftlichkeitsbegriff ist ein unbestimmter Rechtsbegriff.

Die Begriffe „ausreichend“ und „zweckmäßig“ stehen zum Begriff „wirtschaftlich“ in einer Wechselwirkung. Ein Versicherter hat zwar einen Anspruch auf die ihm zustehende ausreichende und zweckmäßige Behandlung. Ist die Behandlung jedoch nicht zweckmäßig und somit unwirtschaftlich, ist diese zwingend zu vermeiden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Bereiche der vertragsärztlichen Versorgung und schließt unter anderem auch die Diagnostik, Behandlung, Therapie, Arzneimittelverordnung usw. mit ein.

Mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V werden die Krankenkassen zur Übernahme der notwendigen Behandlung verpflichtet. Hiermit werden andere Behandlungsmaßnahmen, welche vom Versicherten für optimal gehalten oder gewünscht werden, nicht von der Leistungspflicht erfasst.

Ausreichend

Dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend sein müssen, bedeutet dass diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend. Dabei ist auch der medizinische Fortschritt zu berücksichtigen. Zudem müssen die Leistungen für den jeweiligen Einzelfall angepasst sein.

Zweckmäßig

Die Leistungen sind dann als zweckmäßig anzusehen, wenn sie dem Behandlungsziel dienlich sind.

Wirtschaftlich

Die Leistung bzw. Behandlung ist dann wirtschaftlich, wenn das diagnostische bzw. therapeutische Ziel durch die jeweilige Leistung effektiv und effizient erreicht werden kann.

Notwendig

Die Notwendigkeit einer Leistungserbringung ist dann gegeben, wenn sie im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig ist.

Stehen mehrere Leistungen zur Erreichung des Behandlungszwecks zur Verfügung, soll die preisgünstigste Methode bzw. Maßnahme gewählt werden.

Wirtschaftlichkeitsgebot bei Hilfsmitteln

Bei der Genehmigung eines Hilfsmittels muss die Krankenkasse stets die Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit zum (teilweisen) Ausgleich der ausgefallenen Funktionen und die Kosten abwägen. Stehen die Kosten eines Hilfsmittels zum Umfang und der Notwendigkeit des Ausgleichs in keinem angemessenen Verhältnis, widerspricht dies dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Ein Versicherter muss daher die Mehrkosten für ein Hilfsmittel tragen, wenn er ein aufwendigeres Hilfsmittel als erforderlich wählt (vgl. Gemeinsames Rundschreiben zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 18.12.2007).

Festsetzung eines Festbetrages

Mit § 12 Abs. 2 SGB V wird geregelt, dass die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist.

Die die Leistung bzw. Zurverfügungstellung des Festbetrages ist die Leistungspflicht der Krankenkasse erfüllt. Das heißt, dass über den Festbetrag hinausgehende Beträge/Leistungen nicht mehr von der Krankenkasse übernommen werden können, sofern der Versicherte eine aufwendigere Leistung wählt bzw. in Anspruch nimmt.

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