Häufige Fragen-Antworten zu den vollstationären Pflegeleistungen (FAQ)
Wann erhalten Versicherte vollstationäre Pflegeleistungen?
Versicherte der Sozialen Pflegeversicherung haben dann einen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen, wenn diese in einen der Pflegegrade 2 bis 5 eingestuft sind und sich in einer vollstationären Pflegeeinrichtung befinden.
Sollten Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 die vollstationäre Pflege wählen, besteht ebenfalls ein Anspruch. Hier wird jedoch „nur“ ein Zuschuss für die pflegebedingten Aufwendungen und die Aufwendungen für Betreuung und die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege gewährt. Der Zuschuss beträgt 125,00 Euro monatlich.
In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass es seit dem 01.01.2017 keine Voraussetzung für die Gewährung der vollstationären Pflegeleistungen mehr ist, dass die ambulante – ggf. in Kombination mit der teilstationären – Pflege nicht mehr ausreichend ist. Die sogenannte Prüfung der Heimnotwendigkeit nehmen die Pflegekassen daher nicht mehr vor.
Weshalb ist die Heimnotwendigkeitsprüfung ab 2017 entfallen?
Die Heimnotwendigkeit ist entfallen, da diese zu einen vermeidbaren Verwaltungsaufwand bei den Pflegekassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) geführt hat. Bei einer näheren Betrachtung des Einzelfalles ist man nämlich immer zu dem Ergebnis gekommen, dass für die vollstationäre Pflege ein entsprechender Grund bzw. eine entsprechende Notwendigkeit vorliegt.
Außerdem liegen die Leistungsbeträge, die ein Pflegebedürftiger im ambulanten Bereich ausschöpfen kann, über den Leistungsbeträgen für die vollstationäre Pflege.
Die Prüfung der Heimnotwendigkeit ist seit dem 01.01.2017 aus den genannten Gründen auch nicht mehr Gegenstand der Begutachtungs-Richtlinien.
In welcher Rechtsgrundlage sind die vollstationären Pflegeleistungen geregelt?
Die vollstationären Pflegeleistungen sind in § 43 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt.
An welchen Kosten beteiligt sich die Pflegekasse bei der vollstationären Pflege konkret?
Im Rahmen der vollstationären Pflegeleistungen werden die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Form von pauschalierten Leistungsbeträgen übernommen.
Wie hoch sind die vollstationären Pflegeleistungen?
Die (pauschalierten) Leistungsbeträge sind nach den Pflegegraden abgestuft. Für Versicherte in Pflegegrad 2 beträgt der monatliche Leistungsbetrag 770,00 Euro, in Pflegegrad 3 1.262,00 Euro, in Pflegegrad 4 1.775,00 Euro und in Pflegegrad 5 2.005,00 Euro.
Erhalten Versicherte im Pflegegrad 1 auch vollstationäre Pflegeleistungen?
Ja! Ist ein Versicherter dem Pflegegrad 1 zugeordnet, übernimmt die Pflegekasse monatlich 125,00 Euro für die vollstationären Pflegeleistungen. Dieser Anspruch ergibt sich aus § 43 Abs. 3 SGB XI. Der Betrag von 125,00 Euro monatlich wird allerdings nicht als Sachleistung gewährt, sondern wird dem Versicherten in Form der Kostenerstattung zur Verfügung gestellt.
Welche Kosten werden bei einer vollstationären Pflegeleistung von der Pflegeversicherung nicht übernommen?
Die Pflegekasse beteiligt sich nicht an den sogenannten „Hotelkosten“. Hierzu gehören die Unterkunft und die Verpflegung.
Ebenfalls übernimmt die Pflegekasse evtl. Serviceleistungen nicht, die der Heimbewohner mit der vollstationären Pflegeeinrichtung vereinbart hat.
Die Investitionskosten, zu denen beispielsweise die Renovierungen oder die Anschaffung von Mobiliar gehören, werden nicht mit den Leistungsbeträgen der Sozialen Pflegeversicherung abgedeckt.
Auch muss – wie der Name bereits ausdrückt – der „Einrichtungseinheitliche Eigenanteil“ vom Versicherten übernommen werden.
Was bedeutet „Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil“?
Der sogenannte „Einrichtungseinheitliche Eigenanteil“ (EEE) ist ab dem 01.01.2017 eingeführt worden. Das bedeutet, dass alle Pflegebedürftigen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung unabhängig vom Pflegegrad den gleichen Eigenanteil zu den pflegebedingten Aufwendungen, den Aufwendungen für Betreuung und Aufwendungen für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege zu tragen haben. Damit steigt der vom Pflegebedürftigen – oder auch vom Sozialhilfeträger – zu tragende Eigenanteil mit einer steigenden Schwere der Pflegebedürftigkeit nicht mehr an, wie dies in der Zeit bis Dezember 2016 der Fall war.
Wie wird der Einrichtungseinheitliche Eigenanteil berechnet?
Der Einrichtungseinheitliche Eigenanteil wird berechnet, indem sämtliche Pflegekosten für die Heimbewohner einer Einrichtung, die einem der Pflegegrade 2 bis 5 zugeordnet sind, addiert werden. Von diesen Gesamtkosten werden die Leistungsbeträge in Abzug gebracht, die die Pflegekassen nach den gesetzlichen Vorschriften leisten. Danach werden die verbliebenen Restkosten durch die Anzahl der Heimbewohner in den Pflegegraden 2 bis 5 dividiert.
Wie hoch ist der durchschnittliche Kostenanteil bei einer vollstationären Pflege?
Im Bundesdurchschnitt muss ein Versicherter, der sich in einer vollstationären Pflegeeinrichtung befindet, 1.691 Euro monatlich selbst aufbringen. Hier ist jedoch anzumerken, dass der Anteil von Bundesland zu Bundesland und auch von Pflegeheim zu Pflegeheim stark schwankt. In Sachsen-Anhalt wurde ein durchschnittlicher Kostenanteil beispielsweise in Höhe von 1.107 Euro monatlich, in Nordrhein-Westfalen von 2.252 Euro monatlich errechnet.
Etwa ein Viertel der Pflegeeinrichtungen liegt unter einem durchschnittlichen Kostenanteil von 1.1286 Euro monatlich, ein Viertel über einem durchschnittlichen Kostenanteil von 2.053 Euro monatlich. Bei einem Prozent der Pflegeeinrichtung müssen die Heimbewohner sogar mehr als 3.000 Euro monatlich aufbringen.
Beteiligt sich die Pflegekasse, wenn sich ein Pflegebedürftiger in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung befindet?
In diesem Fall kann sich die Pflegekasse mangels Vergütungsvereinbarung nicht mit den vollstationären Pflegeleistungen beteiligen.
Sofern die Pflege jedoch von einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst erbracht wird, kann die Pflegesachleistung gegenüber der Pflegekasse abgerechnet werden. Ansonsten besteht ein Anspruch auf das Pflegegeld, da der Pflegebedürftige seine Pflege selbst sicherstellt.
Beteiligt sich die Pflegekasse, wenn sich ein Pflegebedürftiger in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung befindet, die keine Vergütungsvereinbarung hat?
Ja! In diesem Fall werden jedoch „nur“ 80 Prozent der pflegebedingten Aufwendungen, maximal 80 Prozent der Leistungsbeträge für die vollstationäre Pflege übernommen. Die Kosten werden von der vollstationären Pflegeeinrichtung direkt mit dem Pflegebedürftigen abgerechnet, der dann den genannten Betrag im Rahmen der Kostenerstattung von seiner Pflegekasse erhält.
Was verbirgt sich hinter der Bonuszahlung, die Pflegeheime bei der Pflegekasse geltend machen können?
Die Pflegekassen können bzw. müssen eine Bonuszahlung an eine vollstationäre Pflegeeinrichtung leisten, wenn ein Pflegebedürftiger aufgrund von aktivierenden oder rehabilitativen Maßnahmen der Einrichtung in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft oder komplett ausgestuft wird. Die Bonuszahlung beträgt einmalig 2.952,00 Euro.
Was hat es mit der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung in Pflegeheimen auf sich?
Für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtung leistet die Pflegekasse einen gesonderten Zuschuss. Der Rechtsanspruch hierauf ergibt sich aus § 43b SGB XI (bis 31.12.2016: § 87b SGB XI). Dieser Zuschuss wird zusätzlich zu den o. g. Leistungsbeträgen gewährt.
Was bedeutet der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI
Der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI wurde zum 01.01.2022 eingeführt. Mit diesem Zuschlag erhalten Versicherte einen prozentualen Zuschlag auf den zu zahlenden Eigenanteil für die pflegebedingten Aufwendungen und den Ausbildungszuschlag.
Der prozentuale Eigenanteil ist von der Dauer des bisherigen Bezugs von vollstationären Pflegeleistungen abhängig und erhöht, je länger die vollstationären Pflegeleistungen in Anspruch genommen wurden.
Der Leistungszuschlag wird Pflegebedürftigen gewährt, die einem der Pflegegrade 2 bis 5 zugeordnet sind.
Wie hoch ist der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI
Bezieht ein Pflegebedürftiger vollstationäre Pflegeleistungen bis zu zwölf Monate, beträgt der Leistungszuschlag fünf Prozent auf den zu zahlenden Eigenanteil der pflegebedingten Aufwendungen. Bei einer vollstationären Pflege von mehr als zwölf Monate beträgt der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI 25 Prozent, bei mehr als 24 Monate 45 Prozent und bei mehr als 36 Monate 70 Prozent.
Wie hoch ist der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI ab dem Jahr 2024?
Der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI wird zum 01.01.2024 aufgrund der Neuregelungen im Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) erhöht.
Für Bezieher vollstationärer Pflegeleistungen beträgt der Leistungszuschlag bei einer vollstationären Pflege bis einschließlich 12 Monate 15 Prozent des Eigenanteils an pflegebedingten Aufwendungen.
Bei einer vollstationären Pflege von mehr als zwölf Monate beträgt der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI 30 Prozent, bei mehr als 24 Monate 50 Prozent und bei mehr als 36 Monate 75 Prozent des Eigenanteils an pflegebedingten Auswendungen.
