Häufige Fragen-Antworten zum Wohngruppenzuschlag (FAQ)
Was ist der Wohngruppenzuschlag?
Der Wohngruppenzuschlag ist eine Geldleistung der Gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV), welcher für pflegebedürftige Mitglieder einer ambulanten Wohngruppe geleistet wird. Damit handelt es sich um zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen.
Mit dem Wohngruppenzuschlag sollen Pflegewohnformen außerhalb der stationären Pflegeeinrichtungen und außerhalb des klassischen betreuten Wohnens finanziell unterstützt werden.
In welcher Rechtsgrundlage ist der Wohngruppenzuschlag geregelt?
Die Rechtsgrundlage des Wohngruppenzuschlags ist § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).
In welcher Höhe wird der Wohngruppenzuschlag geleistet?
Sind alle Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, wird der Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214,00 Euro monatlich (bis Dezember 2016: 205,00 Euro) geleistet.
Wie wird der Wohngruppenzuschlag für Teilmonate gewährt?
Dies wird auf Länderebene vertraglich vereinbart, weshalb es für die einzelnen Bundesländer unterschiedliche Regelungen gibt bzw. geben kann. Im Regelfall wird jedoch auch für Teilmonate der Wohngruppenzuschlag ungekürzt gewährt. Besteht also beispielsweise bei einem Einzug in bzw. bei einem Auszug aus der Wohngruppe, aufgrund eines Krankenhausaufenthalts oder bei Tod nur für einen Teilmonat ein Anspruch, wird dennoch der volle Leistungsbetrag von 214,00 Euro geleistet.
Zu welchem Zeitpunkt wird der Wohngruppenzuschlag ausbezahlt?
Der Wohngruppenzuschlag wird monatlich im Voraus an den Pflegebedürftigen geleistet. Damit hat der Wohngruppenzuschlag die gleiche Fälligkeit wie das Pflegegeld, welches ebenfalls immer am Monatsende für den folgenden Monat geleistet wird.
Was sind die Anspruchsvoraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag?
Damit ein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht, müssen mindestens drei Personen eine Wohngruppe gegründet hat. Höchstens darf die Wohngruppe aus zwölf Personen bestehen. Von den Wohngruppenmitgliedern müssen mindestens drei Personen pflegebedürftig sein und eine ambulante Pflegeleistung beziehen.
Darüber hinaus müssen die Wohngruppenmitglieder gemeinschaftlich eine Person beauftragen, die eine allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeit verrichtet oder hauswirtschaftliche Unterstützung leistet.
Ebenfalls ist Voraussetzung für den Wohngruppenzuschlag, dass keine Versorgungsform vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder auch ein Dritter Leistungen anbietet, welche vom Leistungsumfang der vollstationären Pflege entsprechen.
Wird der Wohngruppenzuschlag auch im Pflegegrad 1 gewährt?
Ja, der Wohngruppenzuschlag wird auch für Versicherte gewährt, für die der Pflegegrad 1 bestätigt wurde. Dies ergibt sich aus § 28a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI.
Welche Leistungen gehören zu den ambulanten Pflegeleistungen?
Zu den ambulanten Pflegeleistungen gehören die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI, das Pflegegeld nach § 37 SGB XI, die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI, die Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI und der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI.
Muss die gemeinschaftlich beauftragte Person immer anwesend sein?
Nein, es wird nicht gefordert, dass die von den Wohngruppenmitgliedern beauftragte Person rund um die Uhr anwesend ist. Es ist aber auch nicht ausreichend, wenn die Person nur eine reine Rufbereitschaft sicherstellt.
Muss die beauftragte Person eine ausgebildete Pflegefachkraft sein?
Nein, es wird nicht gefordert, dass es sich um eine ausgebildete Pflegefachkraft, wie z. B. um einen Altenpfleger, einen Gesundheits- und Krankenpfleger oder um einen Gesundheits- und Kinderkrankenpflege handelt. Die beauftragte Person kann jedoch bei einem Pflegedienst angestellt sein, der für einen oder mehrere Bewohner die pflegerische Versorgung übernimmt.
Gibt es bestimmte Voraussetzungen an eine gemeinsame Wohnung?
Ja! Das Vorliegen einer gemeinsamen Wohnung wird im Einzelfall geprüft. Grundsätzlich kann von einer gemeinsamen Wohnung dann ausgegangen werden, wenn der Sanitärbereich, die Küche und – sofern dieser vorhanden ist – der Aufenthaltsraum von allen Bewohnern jederzeit alleine oder gemeinsam genutzt werden kann. Die Wohnung selbst muss über einen eigenen Zugang verfügen. Der Zugang kann entweder vom Freien, von einem Treppenhaus oder einem Vorraum erfolgen.
Ein Indiz gegen eine gemeinsame Wohnung liegt vor, wenn jedes Apartment einer Wohnanlage/eines Wohnhauses über voll ausgestattete Sanitärbereiche verfügt.
Damit die Pflegekasse überprüfen kann, ob die Voraussetzungen einer „gemeinsamen Wohnung“ im Sinne des Wohngruppenzuschlags erfüllt werden, hat diese das Recht den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung anzufordern.
Können neben dem Wohngruppenzuschlag teilstationäre Pflegeleistungen beansprucht werden?
Ja, neben dem Wohngruppenzuschlag können teilstationäre Pflegeleistungen – hierzu gehört die Tagespflege und die Nachtpflege – beansprucht werden. An den Leistungsanspruch sind allerdings besondere Voraussetzungen gebunden, wenn der Wohngruppenzuschlag bezogen wird.
Der zuständigen Pflegekasse muss nachgewiesen werden, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne die Tages- bzw. Nachtpflege nicht sichergestellt ist. Dies muss auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gegenüber der zuständigen Pflegekasse bestätigen.
Eine Besonderheit gibt es für Pflegebedürftige, die bereits den Wohngruppenzuschlag nach dem bis 31.12.2016 geltenden Recht bezogen und gleichzeitig die teilstationäre Pflege beansprucht haben. Für diese Pflegebedürftigen muss der MDK keine Bestätigung mehr über die Erforderlichkeit der Tages- bzw. Nachtpflege erstellen. In diesem Fall greift eine Besitzstandsregelung des § 141 SGB XI.
Welche Unterlagen darf die Pflegekasse zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen anfordern?
Welche Unterlagen die Pflegekasse zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen anfordern darf, ist in § 38a Abs. 2 SGB XI geregelt. Es handelt sich hierbei um folgende Unterlagen:
- Bestätigung des Antragstellers über die Größe der Wohngruppe (mindestens drei Pflegebedürftige, maximal zwölf Wohngruppenmitglieder).
- Adresse/Gründungdatum der Wohngruppe.
- Mietvertrag mit Grundriss der Wohnung und den Pflegevertrag (nach § 120 SGB XI).
- Vorname, Name, Anschrift, Telefonnummer und Unterschrift der Person, die von den Wohngruppenmitgliedern beauftragt ist.
- Die vereinbarten Aufgaben, welche die von den Wohngruppenmitgliedern beauftragte Person erbringen muss.
